Приложение № 2
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство, замене иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство в Российской Федерации, утвержденному приказом МВД России
от 11.06.2020 № 417
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО
ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ (ЛИЦУ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА), НЕ ДОСТИГШЕМУ
ВОСЕМНАДЦАТИЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА, ЛИБО ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ
(ЛИЦУ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА), ПРИЗНАННОМУ НЕДЕЕСПОСОБНЫМ
ИЛИ ОГРАНИЧЕННОМУ В ДЕЕСПОСОБНОСТИ
Регистрационный номер			место для фото
(35 х 45 мм)	
	(заполняется уполномоченным должностным лицом)			
Вид на жительство серия		№					
выдан «		»		20		г.			
Начальник					
	(наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России
на региональном уровне или районном уровне)				
							
	(подпись)		(фамилия, инициалы)		М.П.		
«		»		20		г.			
			
Заявление о выдаче вида на жительство подано в соответствии с:
(необходимо отметить основания подачи заявления)
	проживаете в Российской Федерации не менее одного года на основании разрешения на временное проживание (п. 1 ст. 8 115-ФЗ 1)	

	не достиг возраста 18 лет, и родитель является иностранным гражданином, постоянно проживающим в Российской Федерации
(пп. 2 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)	

	не достиг возраста 18 лет и получает вид на жительство совместно с родителем иностранным гражданином (пп. 3 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)	

	имеет родителя, сына или дочь, состоящих в гражданстве Российской Федерации и постоянно проживающих в Российской Федерации 
(пп. 4 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)	

	достиг возраста 18 лет и получает вид на жительство совместно с родителем иностранным гражданином (пп. 5 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)	

	достиг возраста 18 лет, и родитель является иностранным гражданином, постоянно проживающим в Российской Федерации
(пп. 6 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)	

	признан носителем русского языка (пп. 7 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)	

	сам либо родственник подвергнуты незаконной депортации с территории Крымской АССР (пп. 8 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)	

	является членом семьи высококвалифицированного специалиста (пп. 9 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)	

	проживает в Российской Федерации, и у данного лица было прекращено гражданство Российской Федерации
(пп. 12 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)	

	проживает в Российской Федерации, и в отношении данного лица отменено решение о приобретении гражданства Российской Федерации 
(пп. 13 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)	

	является лицом, указанным в ч. 1 или 3 ст. 41.1 62-ФЗ 2 (пп. 14 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)	

	является гражданином Республики Беларусь (п. 1 ст. 4 Соглашения между Российской Федерацией и Республикой Беларусь)	
Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:
1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) указываются буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность:	
Фамилия (рус.)		
Фамилия (лат.)		
Имя (имена) (рус.)		
Имя (имена) (лат.)		
Отчество (отчества) (при наличии) (рус.)		
	
Имел(а) ранее другие фамилию, имя, отчество?		Да		Нет. Если да, то укажите ниже прежние данные:	
	
Фамилия		
Имя		
Отчество
(при наличии)		
Причина
изменения		Дата
изменения		
		
Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении на		л.	
	
Страница 2 из 4 заявления о выдаче вида на жительство
2. Дата рождения		Страна рождения		
Место
рождения		
3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоит в настоящее время (состоял ранее)?	
Государство		
Основание приобретения		Дата
приобретения		
Место
приобретения		
	Основание утраты		
		Является лицом без гражданства			
			
Место
утраты		Дата
утраты		
		5. Документ, удостоверяющий личность (если сведения о ребенке внесены в документ, удостоверяющий личность родителя, указываются реквизиты этого документа):	
4. Пол			Мужской		Женский		
			
Серия		Номер		Дата
выдачи		
Орган,
выдавший
документ		
6. Уровень образования:	Профессиональное образование:	
Общее образование:		среднее профессиональное образование	
			
		дошкольное образование		высшее образование – бакалавриат	
					
		начальное общее образование		высшее образование – специалитет, магистратура	
					
		основное общее образование		высшее образование – подготовка кадров высшей квалификации,	
					
		среднее общее образование		имеет ученую степень:		кандидата наук;		доктора наук	
					
7. Разрешение на работу, выданное высококвалифицированному специалисту (указывается в случае, если лицо, в отношении которого заявление подается, является членом семьи высококвалифицированного специалиста):	
Серия		Номер		Дата
выдачи		Действительно до		
8. Имеет ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо
тяжкого преступления за пределами Российской Федерации? Если да, то укажите:			
			Да		Нет	
			
где осужден		
когда осужден		срок наказания		дата отбытия наказания		
9. Адрес места жительства (пребывания)	Индекс		
Субъект		
Район		
Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Строение		Квартира		

Подпись лица, в отношении которого
заявление подается
(проставляется в присутствии
уполномоченного должностного лица)		

Страница 3 из 4 заявления о выдаче вида на жительство
Сведения о законном представителе:
10. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) указываются буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность:	
Фамилия (рус.)		
Фамилия (лат.)		
Имя (имена) (рус.)		
Имя (имена) (лат.)		
Отчество (отчества) (при наличии) (рус.)		
	
Имели ранее другие фамилию, имя, отчество?		Да		Нет. Если да, то укажите ниже Ваши прежние данные:	
	
Фамилия		
Имя		
Отчество
(при наличии)		
Причина
изменения		Дата
изменения		
	
Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении на		л.	
	
11. Дата рождения		Страна рождения		
Место
рождения		
12. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли ранее)?	
Государство		
Основание приобретения		Дата
приобретения		
Место
приобретения		
	Основание утраты		
		Являюсь лицом без гражданства			
			
Место
утраты		Дата
утраты		
			
13. Пол			Мужской		Женский	14. Документ, удостоверяющий личность:	
			
Серия		Номер		Дата
выдачи		
Орган,
выдавший
документ		
15. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть):		
		имею		не имею	
		
Серия		Номер		Дата
выдачи		
16. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть):		
		имею		не имею	
		
Серия		Номер		Дата
выдачи		
17. Разрешение на работу, выданное высококвалифицированному специалисту (если есть):		
		имею		не имею	
		
Серия		Номер		Дата
выдачи		

Страница 4 из 4 заявления о выдаче вида на жительство
18. Адрес места жительства (пребывания)	Индекс		
Субъект		
Район		
Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Строение		Квартира		
Телефон		Адрес
электронной почты		
Вместе с заявлением представляю следующие документы:	

С основаниями отказа в выдаче вида на жительство, предусмотренными статьей 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации», ознакомлен(а).
Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, согласен(на).
		Подпись заявителя
(проставляется в присутствии уполномоченного должностного лица)	
Дата подачи заявления	«		»		20		г.			
				
(проставляется заявителем в присутствии уполномоченного
должностного лица)			
Заполняется уполномоченным должностным лицом  

Заявление принято к рассмотрению «		»		20		г.	
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
					
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)